手続き一覧

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1-1.入社したとき

 

入社したとき
転入したとき

被保険者資格取得届(電子ファイルで報告の場合は不要)
太陽生命の場合 …給与厚生課、営業管理課が提出
関連会社の場合 …事業主が提出

手続き

5日以内

扶養家族がいる場合は「被扶養者異動届」等を添付(○2参照)。
ただし、転勤の場合で被扶養者に異動がなければ、提出を省略できる。なお、配偶者の父母、または被保険者の兄姉等で転勤により別居することになったときは、被扶養者異動届(削除)を提出。

届出済取得届の内容を訂正したい場合、取得届上部余白欄に赤字で「訂正届」と記入のうえ、正しい内容を再度黒字で記入し、このうち誤りの部分を同じ欄の上段に赤字で2段書きする。なお、備考欄に訂正理由を記入する。

定年後引き続き再雇用される者は被保険者証の番号が変更となる。

事務担当者向けマニュアル

資格取得と同時に被扶養者異動届を提出するときは○2-1を参照。

1-2.入社したとき・給与振込口座を変更するとき
  【現金給付振込先銀行口座(新設・変更)届】

手続き

入社したとき
給与振込口座を変更するとき

現金給付振込先銀行口座(新設・変更)届
被保険者(ただし、太陽生命の内務員は不要)

手続き

5日以内

健康保険被保険者資格取得届に「現金給付振込先銀行口座届」を添付。

2-1.被扶養者にしたいとき【被扶養者異動届【増】・扶養理由書】

手続き

入社時に家族を扶養にしたいとき
結婚して配偶者を扶養にしたいとき
子どもが生まれたとき
上記以外で家族を扶養にしたいとき

提出書類

必ず必要な書類3点セット
・被扶養者異動届【増】
・扶養理由書(1人につき1枚ずつ提出)
・住民票(世帯全員分、続柄が記載されているもの):マイナンバーの記載のないもの

その他添付書類(2−1扶養理由書/証明書類一覧参照)

配偶者の場合のみ「国民年金第3号被保険者取得届」の提出も必要

:太陽生命の場合
内務員・パート・再雇用職員は「健康保険被扶養者異動届」一式と「国民年金第3号被保険者取得届」を給与厚生課へ提出する。 営業職員・集金職員は「国民年金第3号被保険者取得届」を営業管理課へ提出する。

手続き

5日以内に提出。

出産の場合は、「家族出産育児一時金請求書」を添付 (○10を参照)。

事務担当者向けマニュアル

被扶養者とするには、被保険者の収入に生計の主たる部分を依存していること。

同一世帯の場合
16歳以上60歳未満の被扶養者の年収が130万円未満(60歳以上または障害者は年収180万円未満)であって、かつ、被保険者の年収の1/2未満であること。

同一世帯でない場合
16歳以上60歳未満の被扶養者の年収が130万円未満(60歳以上または障害者は年収180万円未満)であって、かつ、被保険者からの仕送額(援助額)より少ないこと。

年収について
この届出を提出したとき以降の年収で判断する。ただし、判断できないときは当年または前年の収入額で判断する。
なお、「収入」とは、給与(アルバイト、パート、内職等の収入を含む)、通勤交通費(定期代)、賞与、報酬、年金、恩給、雇用保険失業給付金、傷病手当金、家賃、地代、その他自営等による収入の総額。

認定日について
被扶養者異動届の「被扶養者になった日」欄に記載の期日が認定日となる。
なお、被扶養者が今まで加入していた健康保険(国民健康保険等)と重複のないよう、留意すること。 したがって、今まで加入していた健康保険等の喪失日が当組合の認定日となるよう被保険者に徹底すること。

マイナンバーについて(平成29年1月より健康保険組合での利用が開始)
被扶養者異動届のマイナンバーの欄については、認定が確認できてから必要となるため記入しないこと。
認定されたら、健保より、健康推進連絡員を通じ、マイナンバーのデータを提供いただくものとする。提出方法等は別途ご案内します。

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2-2.被扶養者をはずすとき【被扶養者異動届【減】】

手続き

被扶養者が就職したとき
被扶養者が結婚したとき
被扶養者が死亡したとき
扶養者が変更となったとき など

提出書類

被扶養者異動届【減】

被保険者証カード、所持している場合は高齢受給者証・限度額適用認定証など当健保交付の証明書
就職の場合は、新しく取得した健康保険証の写し(後送で可)*喪失日と取得日の確認のためご提出下さい

手続き

5日以内に提出する。

死亡の場合、被扶養者から除かれた日は、死亡の翌日日で記入する。

死亡の場合は、「家族埋葬料請求書」を添付(○16参照)。

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3.【住所変更届】

申請書へ

住所が変わったとき

住所変更届

手続き

5日以内。

事務担当者向けマニュアル

転居等により住所が変わったとき
「住所変更届」に、新住所を記入する。住所2は建物名・室番号を記入すること。

太陽生命保険鰍フ内務員の方は、提出不要です。(人事WF登録により後日反映されるため) 

被保険者証の住所欄を訂正するとき
住所欄は必ず被保険者が自署する。住所欄の余白がなくなった場合は、訂正用シールを貼付の上自署する。

4.【氏名変更・フリガナ訂正・生年月日訂正届】

申請書へ

結婚(養子縁組)などにより姓が変わったとき
生年月日・フリガナを訂正するとき

被保険者被扶養者氏名変更フリガナ訂正生年月日訂正届

手続き

5日以内。

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備考欄に、変更・訂正理由を必ず記入すること。

氏名変更の場合であっても、生年月日(訂正前)は記入すること。

生年月日訂正の場合は、変更前の氏名欄のみ記入すること。

届出用紙には、必ず被保険者証を添付すること。

5.保険証をなくしたとき【滅失き損届・再交付申請書】

申請書へ

保険証をなくしたとき 
保険証が破損したとき

滅失き損届・再交付申請書

手続き

その都度。

事務担当者向けマニュアル

1.被保険者証を紛失したとき

 …滅失き損届・再交付申請書

破損等や汚れにより使用に耐えられない場合は、「無料」で交換。
また、スリやひったくり等、本人に過失のない再交付も「無料」とする。
この場合は、盗難届の写しか盗難届番号を明記したものを添付する。
ただし、紛失や本人の過失による盗難等については「有料」とする。

再交付する被保険者証1枚につき1千円を再交付申請と同時につぎの銀行口座に振り込む。

振込口座 三井住友銀行東京中央支店
普通 8032842
太陽生命健康保険組合

2.被保険者証をき損したとき

 …「滅失き損届・再交付申請書」と「被保険者証」

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6.被保険者証がなくて医師にかかりたいとき【資格証明書】

申請書へ

保険証がなくて医師にかかりたいとき
保険証の交付(再交付)申請中に、医師にかかりたいとき

被保険者資格証明書

手続き

被保険者資格証明書は事業所(支社等)で交付する。
なお、交付する際、控(コピー)をとっておく。

事務担当者向けマニュアル

被保険者証の更新時、被扶養者異動届の手続き中または紛失などによる再交付手続き中のため被保険者証が手元になくて、医者にかかる必要ができたときにかぎり交付する。

 …有効期間は原則発行日より5日とする。有効期間を過ぎたら必ず健保組合に送付する。

 …記号番号は、個人コードや年金番号ではないので、必ず確認する。

ご家族の方を被扶養者にするための手続き中(被保険者証が手元にないため)に被保険者資格証明書を発行する際は、組合に扶養者認定日を照会し、その認定日以降でこの証明書を使用したい日を有効期間欄の初日として記入する。
注意:認定日前に被扶養者となる方がこの資格証明書を使用した場合、その医療費は全額被保険者の負担になる。)

また、有効期間は、この資格証明書を使用する日からとすること。
この場合、認定をうけていない被扶養者は前記のとおり認定日以前の使用はできない。

7.業務外で病気や負傷したとき

業務外で病気や負傷したとき

手続き

健康保険での病気やけがの療養については、保険医療機関に被保険者証を提示して現物給付である療養の給付を受けることが原則です。
しかし、療養の給付を受けようとしても受けられない場合は、被保険者が一旦自費診療を受け、あとでその費用を請求する方法(療養費の支給)が認められています。ただし、この方法は保険者が療養の給付を行うことが困難であると認めたときか、保険医療機関以外で診療を受けたときで、保険者がやむを得ないと認めたときでなければ支給されません。

この申請は「療養費支給申請書」(○13参照)によります。また、被保険者証の更新等のため被保険者証が手元になく医者にかかる必要が生じたときは、「被保険者資格証明書」(○06参照)によることができます。

なお、この病気やけがが業務上事由により生じた場合は労災保険が適用され、健康保険は適用されないので、注意してください。

事務担当者向けマニュアル

療養の給付

 …被保険者や被扶養者が病気やけがをしたときは、健康保険を扱っている病院または診療所(保険医療機関)に被保険者証を提出して現物給付として療養の給付を受けることができます。
健康保険で受けられる診療の範囲は、病気やケガの療養に必要な診察、薬剤または治療材料の支給、処置・手術その他の治療、在宅療養・看護、病院または診療所への入院・看護等です。(在宅訪問看護サービスについては○10参照)。


入院時食事療養費

 …入院したときは、食事療養の一部を被保険者・被扶養者とも1食260円を自己負担し、残りは健康保険組合が給付します。(食事療養負担額の減額については○09-1、負担額の差額支給については○09-2参照)


特定療養費

 …病気やけがの治療には健康保険で受けられないものがあり、これら保険で受けられない診療は全額自己負担になります。
しかし、「大学病院など特定承認保険医療機関で高度先進医療を受けるとき」や「厚生労働大臣の定める療養をうけるとき」については、保険で受けられない部分は自費で負担しますが、診察・検査・投薬・入院料など基礎部分には保険が適用され、被保険者・被扶養者は医療費の3割(小学校入学前は2割、70〜74歳の高齢者一般は2割(平成20年4月から1年間は1割)、現役並み所得者は3割)を病院等の窓口で自己負担し、残りを健康保険組合が給付します。

 …特定療養費が認められる厚生労働大臣の定める療養は、①個室などの特別療養環境室への入院、②紹介が必要な200床以上の病院での文書紹介のない初診、③診療時間外の診療、④予約に基づく診察、⑤歯科治療などです。

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8-1.医療費の負担を自己負担限度額までにしたいとき
    【健康保険限度額適用認定申請書】

手続き

医療費の負担を自己負担限度額までにしたいとき

健康保険限度額適用認定申請書

手続き

申請書に必要事項を記入し、健康保険組合に提出する。

事務担当者向けマニュアル

被保険者・被扶養者の自己負担額
 …「限度額適用認定証」を医療機関へ提示すると、一医療機関ごとに窓口での支払が自己負担限度額までとなる。
 (高額療養費が現物給付化され、窓口での負担が軽減される。)

世帯で合算した負担額が自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を合算高額療養費として支給する。

付加給付について、当健保組合の規定による自己負担限度額を超えた場合は一部還元負担金・合算高額療養付加金として支給する。
注意)保険診療をうけたときであって、差額ベッド代・患者が負担する食事療養費等の自己負担分は対象外。

市町村民税非課税世帯の方の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」での申請となる。
(⇒「○9-1入院時の食事代の減額および医療費の窓口負担の軽減措置を受けるとき」参照。)

「限度額適用認定証」は以下の場合は必ず回収し返却する。

1. 被保険者が資格を喪失したとき。
2. 被保険者証の記号・番号等変更があったとき。
3. 適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき。
4. 被保険者の所得の変動に伴い適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき。
5. 認定証の有効期限に達したとき。
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8-2.医療費の負担が一定額以上になったとき
    【高額療養費支給申請書】

手続き

医療費の負担が一定額以上になったとき

手続き

被保険者(在籍者世帯)については、登録口座に自動的に振り込むため、申請書の提出は不要です。
 ただし、以下に該当している場合は下記書類の提出が必要です。
 非課税世帯の場合は、「市区町村民税非課税証明書」
   (療養を受けた月が4月から7月の場合は前年度分)
 退職者の場合は、「高額療養費支給申請書」

事務担当者向けマニュアル

医療機関に支払った被保険者(被扶養者)の一部負担金が一定限度額を超えた場合、その超えた金額について給付されます。
(保険診療を受けた場合で、差額ベッド代・患者が負担する食事療養費等の自費負担分は対象外です。)

被保険者(在籍者世帯)については自動的に振り込みますが、以下に該当する場合は申請が必要となります。
 …(1)被保険者の資格を喪失(退職)している場合
 …(2)被保険者死亡の場合
 戸籍謄本、印鑑証明書、念書が必要(他の請求書に添付の場合は省略可)
 …(3)生活保護法の要介護者の場合(証明書を添付してください。)

登録口座への振込期日(在籍者のみ)
診療月から3カ月後の最終営業日となります。(例外あり)

注意:被保険者死亡によりご遺族の方が請求する場合は、、⑬欄に被保険者の印は不要ですが、⑬欄の右側に請求者の住所・氏名を連記し実印を捺印のうえ請求してください。

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9-1.入院時の食事代の減額および医療費の窓口負担の減額措置を受けるとき【限度額適用・食事療養標準負担額減額認定申請書】
※前年度住民税が非課税の方の申請様式です(通常は8-1で申請ください)

申請書へ

入院時の食事代の減額および医療費の窓口負担の軽減措置を受けるとき

健康保険限度額適用・食事療養標準負担額減額認定申請書

手続き

申請書に必要事項を記入し、健康保険組合に提出する。

添付書類

1.市町村民税非課税証明書(当年度分。ただし入院が4月から7月の場合は前年度分

―申請書の証明欄に証明を受けたときは省略可

2.入院期間が90日を超える方(長期該当者)は入院期間が確認できる書類

事務担当者向けマニュアル

1

減額対象者
  市区町村民税非課税世帯の被保険者および被扶養者

2

被保険者・被扶養者の自己負担額
  入院の場合、「限度額適用認定証」を医療機関へ提示すると、一医療機関ごとに窓口での支払が自己負担限度額までとなる。
(入院に係る高額療養費が現物給付化され、窓口での負担が軽減される。)
注意)保険診療をうけたときであって、差額ベッド代・患者が負担する食事療養等の自己負担分は対象外。

3

被保険者・被扶養者の入院時食事療養費
  入院時の食事代は一部を患者が負担し、それを超える部分は健康保険から給付される。
入院時食事療養の標準負担額】添付ファイル参照

4

限度額適用・減額措置を受ける場合
  入院するときに被保険者証とともに「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を入院する保険医療機関の窓口に提出しなければならない。
(認定証は入院時にすぐに必要となるので、事前に交付を受けておくこと。)

5

認定証の交付手続きはつぎの方法により行う。
  「健康保険限度額適用・標準負担額減額申請書」に所定事項を記入し、必要書類を添付して健康保険組合に提出する。

6

認定証の有効期限
  減額認定証の有効期限は、原則として翌年の7月末日まで。
(当該申請のあった月が1月から7月までの場合は、当該申請のあった月の属する年の7月末日)

7

「限度額適用認定証」の返却について
 
a. 被保険者が資格を喪失したとき。
b. 被保険者証の記号・番号等変更があったとき。
c. 適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき。
d. 被保険者の所得の変動に伴い適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき。
e. 認定証の有効期限に達したとき。

9-2.入院時の食事代差額を受けるとき
   【食事療養費標準負担額差額申請書】

申請書へ

入院した際の食事代の差額を受けるとき

手続き

「差額申請書」に添付する必要書類
 …(1)入院期間を確認できる書類―領収書
 …(2)現に支払った標準負担額を証明する書類―領収書

事務担当者向けマニュアル

被保険者がやむを得ない理由により「減額認定証」の交付申請をしなかったため、または交付は受けていたが、入院時に窓口に「減額認定証」を提出できなかったときなどで当健康保険組合が認定した場合は、現に支払った標準負担額と標準負担額の減額があれば支払うべき額との差額の支給を受けることができます。

申請は、「健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書」(以下「差額申請書」という)に所定事項を記入し、必要書類を添付して健康保険組合に申請してください。
なお、「減額認定証」の交付をうけていない場合は、この差額申請と同時に減額認定証の交付申請(○09-1参照)も行ってください。

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10.在宅医療を受けるとき【訪問看護療養費】

在宅の患者が訪問看護を受けるとき

手続き

訪問看護ステーションを利用するには、まず患者や家族がかかりつけの医師に申し込み、その医師が最寄りの看護ステーションに指示します。その指示書をもらい、直接、指示された訪問看護ステーションに申し込むことにより、訪問看護が受けられます。

事務担当者向けマニュアル

訪問看護療養費
 …在宅の末期がん患者や難病患者などが居宅で看護師などの療養上の世話や診療補助を必要とするとき、患者は利用料の3割(小学校入学前は2割、70〜74歳の高齢者一般は2割(平成20年4月から1年間は1割)、現役並み所得者は3割)を自己負担し、残りを健康保険組合が給付します。

11.出産したとき【出産育児一時金・出産手当金請求書】

申請書へ

健康保険の『出産』とは、妊娠4ヵ月(85日)以後の生産、死産をいい、いずれについても支給対象となります。


出産育児一時金

対象者

被保険者または被扶養者である家族が出産したとき

手続き

手続き方法や給付金額等については、添付ファイル「①【出産育児一時金】手続き方法&各種制度の詳細説明」を参照。

出産育児一時金の請求方法に関する制度(手続き方法)は以下3通りあるので、上記添付ファイルや出産予定の医療機関に確認のうえ、いずれかを選択し、該当する手続きを行う。

『請求方法に関する制度(3通り)』(いずれか1つを選択する)

直接支払制度(取り扱いの有無は医療機関に問い合わせして下さい)
受取代理制度(取り扱いの有無は医療機関に問い合わせして下さい)
申請払(従来の請求方法:出産費用を全額負担した後、被保険者が健康保険組合に請求する)

出生児を被扶養者にしたい場合は、『○2−1○2−2』を確認のうえ、必要書類を添付する。

事務担当者向けマニュアル

被保険者または被扶養者である家族が妊娠4ヵ月以上(85日以上)で出産したとき。

被保険者期間が継続して1年以上あった者が退社(資格喪失)後6ヵ月以内に妊娠4ヵ月以上(85日以上)で出産したとき。

資格喪失後6ヵ月以内の出産であれば、当組合からの受給または出産日現在加入している健康保険からの受給のいずれかを選択できる。

資格喪失後の被扶養者の出産は支給対象外である。

出生児を被扶養者にしたい場合は、『○2−1○2−2』を確認のうえ、必要書類を添付する。

分娩中あるいは分娩後に被保険者が死亡した場合も給付対象となる可能性がある。(事由発生時は、別途問い合わせすること)

出産年月日が確認できる書類等を別途使用する場合は、あらかじめ写しをとる。

①【出産育児一時金】手続き方法&各種制度の詳細説明


出産手当金請求書

手続き

産前(42日間、多胎の場合は98日間) 産後(56日間) 休暇終了後、請求する。

該当期間の報酬台帳(写)と出社記録簿(写)を添付する。

産前産後休暇中に死亡した場合も給付対象となる可能性がある。(事由発生時は、別途問い合わせすること)

事務担当者向けマニュアル

被保険者(任意継続被保険者は除く)が出産したとき。

『出産手当金』は、被保険者が出産のために仕事を休み、報酬が減額されたりなくなったときの所得保障を目的としている。

該当期間
出産日(出産日が出産予定日よりあとになるときは出産予定日)より42日(多胎の場合は98日)前から出産日の翌日以降56日の間で労務に服することができない期間とされる。出産予定日の翌日から出産日までの間(予定より遅れた期間)についても支給の対象となる。
添付ファイル「③【出産手当金】についてはこちら」の「該当期間早見表(閏年以外用)(閏年用)」シート参照。

支給金額
標準報酬日額の3分の2×日数

ただし、労務不能日に対し報酬等が支払われる場合、その報酬等が控除される。(添付ファイル「③【出産手当金】についてはこちら」の「調整する報酬金額の算出」シート参照)

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