手続き一覧

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12.腎透析・血友病治療により医療費の負担が高額になった場合
  【特定疾病療養受療証交付申請書】

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腎透析・血友病治療により医療費の負担が高額になった場合

特定疾病療養受療証交付申請書

手続き

申請書類は被保険者が直接健保組合に郵送。
「血液凝固因子製剤の投与によるHIV感染症」にかかるものの手続きは下記の書類が必要。(申請書の医師の意見欄の記載は必要ない)
裁判による和解調書の抄本(裁判所より交付されたもの)と
  医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構から交付された通知書の写し。

事務担当者向けマニュアル

「人工腎臓を実施している慢性腎不全」・「血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第[因子障害または先天性血液凝固第\因子障害」・「血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症」(交付申請書では、「血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第[因子障害、または先天性血液凝固第\因子障害等」という。)の患者については、同一月の自己負担額が一定額を超えたときは超えた額が現物給付される。

この給付を受ける場合は、「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」により健保組合に申請し、「健康保険特定疾病療養受療証」を受け、医療機関の窓口にその受療証と被保険者証を提出して診療をうける。

13.補装具の購入や自費(他健保保険証使用含む)診療を受けたとき【療養費支給申請書】

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補装具の購入や自費による診療を受けたとき

手続き

申請内容が添付ファイル「申請書&記入例、必要書類一覧」の「必要書類一覧」シートの事由に該当するか確認する。

療養費支給申請書に必要事項を記入し、添付書類をあわせて提出する。
(添付書類については、添付ファイル「申請書&記入例、必要書類一覧」の「必要書類一覧」シート参照)

事務担当者向けマニュアル

健康保険では、病気やケガのときに保険医療機関で保険証を提示して、医療そのものを受けるのが原則である。しかし、事情により保険診療が受けられない場合には、かかった費用を一時全額負担し、後日申請すれば払い戻しが受けられる。

業務中や出社途上、退社途上によるケガ、第三者の行為によるケガの場合は、労災保険や損害保険会社などによる給付が受けられますので、これらの場合、健康保険からの給付は該当しません。

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14.入・転院する人が移動困難なとき【移送費申請書】

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ケガや病気により移動困難でやむを得ず交通機関を利用したとき
医師の指示により転院するとき

手続き

移送費申請書に必要事項を記入のうえ、領収書・明細書を添付して提出します。

事務担当者向けマニュアル

以下の要件を満たしている移送を行った場合、移送費を申請できます。
『移送費』は、病気・ケガにより移動困難な方が医師の指示により入院・転院するときに 以下に示す支給要件のいずれにも該当すると判断された場合に支給されます。ただし、診療を受けるための通常の通院費用は認められません。

1. 適切な保険診療を受けるためのものである。
2. 移動を行うことが著しく困難である。
3. 緊急その他やむをえない事情がある。

支給金額
 …その病気・ケガの状態に応じ最も経済的な経路および方法により移送された費用を基準 に算定した金額となります。ただし、その金額が実費を超えた場合実費を限度とします。
なお、経路については「必要な医療を行える最寄りの医療機関」とします。

15.療養のための欠勤し報酬が減ったり、なくなったとき
  【傷病手当金請求書】

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療養のため欠勤し報酬が減ったり、無くなったとき

手続き

請求書1枚につき、請求期間を1ヶ月(暦日)以内にする。(報酬に代わるもののため)

該当期間の報酬(給与)台帳(写)と出社記録簿(写)を添付する。

請求書はまとめずに、1ヶ月ごとに添付書類と併せて提出する。

第1回目の請求時には、請求書に必ず「同意書」を添付する。

平成22年1月以前から継続受給されている場合は、当組合が依頼したとき「同意書」を提出する。

資格取得(入社)後3年以内の請求(第1回目)に関しては、「職歴及び健康保険加入履歴報告書」を添付する。

被保険者死亡の場合は、戸籍謄本・印鑑証明書・念書の添付を要する。(他の請求書に添付している場合は省略可)

メンタル系の疾病に該当する場合は、以下の書類も添付する。
傷病手当金の請求(労務不能)期間に該当する「生活の記録表」(様式・記入例の添付あり)

メンタル系の疾病
自律神経失調症、統合失調症、うつ病、身体表現性障害、パニック障害 摂食障害 等
なお、上記疾病以外(外傷性・内科系疾病)であっても「生活の記録表」の提出を依頼する事がある。

添付した「生活の記録表」はA4サイズになっているが、使用する際は「A3サイズ」にコピーして使用すること。

事務担当者向けマニュアル

『傷病手当金』は、被保険者が業務外の病気やケガで続けて4日以上労務に服することができず、報酬(給与)が減額されたりもらえなくなった場合、病気療養に専念出来る環境の支援と早期に職場復帰することを目的としている。

業務中や出社途上、退社途上あるいは第三者の行為による負傷や病気の場合は、労災保険や損害保険会社などによる給付が受けられるので、健康保険からの給付対象には該当しない。

障害基礎年金・障害厚生年金等の公的年金を受給している場合、傷病手当金は支給されない。ただし、年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支払われる。(添付書類については、「記入上の注意事項・添付書類」参照)

退職後、雇用保険(失業保険)を受給している場合、傷病手当金の支給要件を満たしていないため対象に該当しない。

退職後、老齢年金等の公的年金を受給している場合、傷病手当金は支給されない。ただし、年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支払われる。(添付書類については、「記入上の注意事項・添付書類」参照)

支給される金額
標準報酬日額の3分の2×日数
 …ただし、労務不能日に対し報酬等が支払われる場合、その報酬等が控除される。 (『調整する報酬金額の算出』参照)

支給される期間
給付開始日から最長1年6ヶ月

申請内容を健康保険法第59条により調査することがありますので、事前にその旨を申請者に説明する。

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16.死亡したとき【埋葬料(費)支給申請書】

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手続き

埋葬料(費)請求書を提出する。

被保険者死亡の場合(●17−1参照)
「被保険者死亡時の添付書類」(添付ファイル)を参照のうえ、必要書類を添付する。

被扶養者死亡の場合
「死亡した者の被保険者証」「死亡診断書」等の写(事業主の証明があれば不要)を添付する。
「被扶養者(異動)届」に添付する。(●2−1参照)

事務担当者向けマニュアル

業務外の事由により被保険者本人、または被扶養者が死亡したとき。

1. 埋葬料は、死亡した被保険者によって生計を維持されていた者が埋葬を行う場合に支給される。
2. 埋葬費は、埋葬料の支給を受けられる者がいないとき、実際に埋葬を行った者に支給される。
3. 家族埋葬料は、被扶養者が死亡した場合に支給される。

なお、資格喪失後の被保険者死亡については、以下のいずれかに該当するとき請求出来る。
(添付書類については、「被保険者死亡時の添付書類」(添付ファイル)を参照する)
・資格喪失後、3ヶ月以内に死亡したとき。
・資格喪失後、継続給付として傷病手当金又は出産手当金を受給中に死亡したとき。
・資格喪失後、継続給付として傷病手当金又は出産手当金を受給していたが、その給付を受けなくなった日から3ヶ月以内に死亡したとき。

17-1.退社したとき

退社したとき
転勤(転出)したとき

被保険者資格喪失届(電子ファイルで報告の場合は不要)
回収した被保険者証(所持している高齢受給者証・限度額適用認定証等すべて)を添付
太陽生命の場合 …給与厚生課、営業管理課が提出
関連会社の場合 …事業主が提出

手続き

5日以内。

死亡の場合、被保険者証のほか「埋葬料(費)請求書」を添付(○16参照)。

退社後、任意継続の資格を取得したい場合、「任意継続被保険者資格取得申請書」を添付(○18参照)。

届出済喪失届の内容を訂正したい場合、喪失届上部余白欄に赤字で「訂正届」と記入のうえ、正しい内容を再度黒字で記入し、このうち誤りの部分を同じ欄の上段に赤字で2段書きする。 なお、備考欄に訂正理由を記入する。

事務担当者向けマニュアル

退社や死亡、定年、転勤(転出)等により、被保険者の資格を失ったとき。
また、同一の事業所において職種変更があった場合も喪失届を提出する。

資格喪失年月日
退社・死亡日の翌日、転出の場合は、辞令発令日(転勤の場合、資格喪失日と転勤先の資格取得日が同一日になる)

備考欄
○月○日付○○支社へ転勤、○月○日付定年、○月○日付退社、○月○日付死亡等記入。
なお、資格喪失届には必ず被保険者証を添付する。
(被保険者が喪失日以降も医療機関において診療をうけている場合、不当利得ということで健康保険法第58条に抵触するので、被保険者証を必ず回収、添付すること)。

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17-2.退職して国民健康保険等にはいるとき
    【健康保険資格喪失証明書】

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退社し「健康保険資格喪失証明書」が必要なとき

健康保険資格喪失証明書

手続き

「健康保険資格喪失証明書」は請求があった場合のみ発行する。

原則として、健康保険組合に証明書の発行を要請する。

  【事業主の場合】

証明書が至急必要となる場合、添付ファイルから作成する。
(作成にあたっては、記入例を参照する。)

18-1.退職後も引き続き被保険者でいたいとき

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退社後も引き続き被保険者でいたいとき

手続き

資格喪失日より20日以内(健康保険法第37条1項により期日厳守―逆選択防止のため)

住民票を添付(被扶養者がいる場合は世帯全員が記載されている住民票謄本)

任意継続の資格取得時に被扶養者がいる被保険者は、その被扶養者の認定日の翌日より6か月以上経過している場合、改めて「被扶養者(異動)届」および添付書類を提出する。

関連ページ
被扶養者になれる人の範囲
被扶養者認定に必要な添付書類

事務担当者向けマニュアル

資格喪失日の前日まで継続して2か月以上被保険者である人は、「任意継続被保険者」として、個人で引き続き健康保険に加入することができます。
任意継続被保険者になれるのは、最長2年間 です(法定期間)。
また、下記の事由以外で任意継続を辞めることはできません。


任意継続被保険者の資格喪失事由

1. 資格取得した日から2年を経過したとき
2. 就職し、適用事業所の被保険者になったとき
3. 船員保険の被保険者となったとき
4. 75歳になるなど長寿医療制度(後期高齢者医療制度)に加入したとき
5. 死亡したとき
6. 保険料を納付期限までに納付しないとき(初回を除き、納付期限は毎月10日。)
国民健康保険に加入・家族の被扶養者になる等の理由での脱退はできません。

資格喪失日より 20 日以内に下記書類が健康保険組合に届く(必着する)ように送付する。
(健康保険法第 37 条により期日が規定されている。)

手続き書類

1. 任意継続被保険者資格取得申請書
2. 住民票(被扶養者がいる場合は世帯全員分・続柄が記載されている住民票謄本)

関連会社は「資格喪失届」に添付

任意継続の資格取得時に被扶養者がいる時

改めて「被扶養者(異動)届」・「扶養理由書(1 人につき1 枚ずつ提出)」および添付書類を提出する。上記「関連ページ」かホームページ「手続き一覧」の●2-2 を参照。
ただし、その被扶養者の資格認定日の翌日より6 か月経過していない場合は、「被扶養者(異動)届」・「扶養理由書(1 人につき1 枚ずつ提出)」および添付書類を省略することができます。(申請書にその旨明記する。)

保険料計算の基準となる標準報酬月額は、資格喪失時点のご自身の標準報酬月額もしくは前年9月末日時点の当健康全被保険者の平均標準報酬月額、いずれか低い金額となります。

保険料は、事業主負担分がありませんので全額を自分で納めることになります。また、標準報酬月額の上限決定は前年9月の標準報酬月額の平均で決まり、保険料率の見直しもあるため、4月からの保険料表は、毎年2月下旬〜3月上旬に更新します。

現在使用している被保険者証は退社時に返却し、新しく任意継続被保険者証を発行いたしますが、資格喪失データ処理を行ない、新しい保険証が手元に届くまで退職してから約1ヶ月かかります。この間に医療機関で受診される場合は、全額自己負担していただくことになりますが、療養費の申請書に領収書を添付して健康保険組合に提出ください。後日、清算支払いさせていただきます。 「●13.補装具の購入や自費診療を受けたとき」参考

申請書を組合が受理し資格取得が決定された後ただちに被保険者へ納付書を送付しますので、これによりすみやかに第1回目保険料を納付(銀行窓口・ATMへ振込)頂きます(口座振替以外の手数料は自己負担となります)。
2回目以降は、毎月10日(休業日の場合は、翌営業日)が納付期日となります。

申請時に下記の納付方法から選択。

1. 毎月納付 毎月納付を選んだ場合 … 口座扱い
口座振替開始になるまでは納付書扱い
口座振替は毎月6日(休業日の場合は、翌営業日)
2. 前納(半年払い) 別添ファイル「任意継続の前納制度」を参照下さい。
*前納保険料は、健康保険組合に問合せください。
3. 前納(1年払い)

18-2.退職後の医療保険について

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退職後にどんな医療保険を選択できるのか

別紙ファイル「退職後の医療保険」により解説

事務担当者向けマニュアル

退職者には必ず退職後、何らかの医療保険に加入するよう勧奨する。
「任意継続被保険者制度」を選択する方が多数であるが、つぎの点を必ず説明する。


任意継続被保険者制度の加入期間は2年間である。

加入手続きは資格喪失後20日以内に行うこと。(20日以降は受付けられない。)

保険料が該当月の10日(該当日が土日祝日の場合はその翌日)までに納付しなかったときは資格喪失する。

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19.職種の変更や昇給等で固定的報酬に変動があったとき
  【被保険者報酬月額変更届】

職種の変更や昇給等で固定的報酬に変動があったとき

被保険者報酬月額変更届(電子ファイルで報告の場合は不要)
太陽生命の場合 …給与厚生課、営業管理課が提出
関連会社の場合 …事業主が提出

事務担当者向けマニュアル

職種の変更または昇給・降給などにより固定的報酬に変動が生じ、継続した3か月間のいずれの月も支払基礎日数が17日以上あり、従前の標準報酬月額より2等級以上の差があった場合「月額変更届」を提出する。

届出済の内容を訂正したい場合、届出用紙上部に赤字で「訂正届」と記入のうえ正しい内容を黒字で記入し、誤りの部分を同じ欄の上段に赤字で2段書きする。

20.柔道整復師の施術を受けるとき

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整骨院・接骨院に掛かるとき

事務担当者向けマニュアル

「からだを痛めた時の状況連絡票」と「接骨院・整骨院受診時の領収証コピー貼付票」を出力し、記入・押印のうえ健保組合あてに送付する。

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21.契約健診機関以外で受診したとき

申請書へ

契約健診機関以外で受診したとき

手続き

「成人病健診実施報告書兼補助申請書」を出力し、1〜5、7(6.は健保記入欄)を記入のうえ、健康診査結果報告書または個人検診報告書(いずれもコピー可)および領収書(原本)を添付のうえ健保組合あて送付する。

22.配偶者健診の補助金を受けるとき

申請書へ

配偶者健診の補助金を受けるとき

手続き

契約健診機関以外で受診した場合にのみ以下の申請が必要となります。(契約健診機関で受診の場合は不要)

1. 「配偶者健診査実施報告書兼補助金申請書」を出力し、記入のうえ健保組合あて送付する。
2. 健康診断結果報告書または個人検診報告書(いずれもコピー可)を添付する。
3. 領収書(原本)を添付する。

23-1.産前産後休暇(休業)を取得したとき
  【産前産後休業取得者申出書・産前産後休業取得者変更(終了)届】

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産前産後休暇(休業)を取得したとき
・健康保険 産前産後休業取得者申出書
・健康保険 産前産後休業取得者変更(終了)届

手続き

産前産後休業期間中に、「産前産後休業取得者申出書」を健康保険組合に提出する。

出産日が予定日と異なった場合にのみ「産前産後休業取得者変更(終了)届」を提出する。

保険料の免除期間は、事業主が健保組合に申し出た日の属する月から適用となる。

保険料の免除終期は、申出書に記載された産前産後休業を終了する日の翌日の属する月の前月までとする。

事務担当者向けマニュアル

平成26年4月30日以降に産前産後休業が終了となる方(平成26年4月分以降の保険料)が対象で 産前42日(多胎妊娠は98日)、産後56日のうち、妊娠出産を理由として労務に従事しなかった期間の保険料が免除となる。

保険料免除の該当について、健保組合は、申出書により当該被保険者が保険料の免除対象者であると確認したときは「健康保険産前産後休業取得者確認通知書」により事業主に通知する。

事業主等は被保険者が休業終了予定日を変更した場合は、「健康保険産前産後休業取得者変更(終了)届」により届出る。
なお、産前産後休業期間中に被保険者資格を喪失した場合には終了に関わる通知はしない。

「健康保険育児休業取得者申出書」を提出する場合は、必ず、「育児休業申請書」「育児休暇取得報告書」(提出先の事業主により書式が設定)を添付する。

23-2.育児休暇(休業)を取得したとき
  【育児休業取得者申出書・育児休業取得者終了届】

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育児休暇(休業)を取得したとき
・健康保険 育児休業取得者申出書【新規】
・健康保険 育児休業取得者申出書【延長】
・健康保険 育児休業取得者終了届

手続き

育児休業期間中に、「健康保険育児休業取得者申出書」を以下の1.〜3.の3つに分け、その都度、健康保険組合に提出する。

1. 被保険者の療育する子が1歳に達する日までの育児休業
2. 当該子が1歳に達する日から1歳6ヶ月に達する日までの育児休業
3. 1歳から3歳に達する日までの育児休業に準ずる措置による休業

保険料の免除期間は、事業主が健保組合に申し出た日の属する月から適用となる。

保険料の免除終期は、申出書に記載された育児休業を終了する日の翌日の属する月の前月までとする。

事務担当者向けマニュアル

保険料免除の該当について、健保組合は、申出書により当該被保険者が保険料の免除対象者であると確認したときは「健康保険育児休業取得者確認通知書」により事業主に通知する。

事業主等は被保険者が休業終了予定日を変更した場合または休業終了日前に当該育児休業を終了した場合は、「健康保険育児休業取得者終了届」により届出る。

当初申出た育児休業終了予定日より終了日が延びる場合は、改めて「健康保険育児休業取得者申出書(延長)」に必要事項を記入し、事業主が育児休業について証明のうえ、健康保険組合に提出する。

保険料免除の終了について、健保組合は、休業終了予定日を変更または休業終了予定日前に該当育児休業を終了したときは、「健康保険育児休業取得者終了確認通知書」により事業主に通知する。
なお、育児休業期間中に被保険者資格を喪失した場合には終了に関わる通知はしない。

「健康保険育児休業取得者申出書」を提出する場合は、必ず、「育児休業申請書」「育児休暇取得報告書」(提出先の事業主により書式が設定)を添付する。

24.個人情報の取扱いにあたって(プライバシーポリシー)

 

ホーム上に、〈個人情報保護方針〉として表示されている。

25.高齢受給者証について

 

事務担当者向けマニュアル

高齢受給者証
70歳以上75歳未満のかたは高齢受給者となる(後期高齢者医療の対象者は除く)。
高齢受給者の医療費自己負担は所得により2割または3割となる。但し、平成26年4月1日以前に70歳に到達した方は75歳到達まで特例措置により1割となる。
この自己負担割合を確認するものとして、被保険者および被扶養者一人ひとりに自己負担割合を表示した高齢受給者証が交付される。
なお、自己負担割合が変更されたときは、高齢受給者証も変更する。

高齢受給者が病気やけがをしたとき
高齢受給者が診療を受ける場合は、医療費の2割(現役並みの所得がある高齢受給者は3割)を自己負担する。(但し、平成26年4月1日以前に70歳到達した方は75歳到達まで特例措置により1割)
入院の場合は、食事療養に要する標準負担額(1日3食780円を限度に1食につき260円)も負担する。
高齢受給者が療養病床に入院する場合には、食費と居住費が自己負担となり、生活療養に要する標準負担額(1日につき1,700円)を自己負担する。
75歳になると後期高齢者医療制度の被保険者となり、健康保険の被保険者、被扶養者の資格を失う。

現役並みの所得がある高齢受給者の負担割合軽減措置
現役並みの所得と判定されたかたで、次の全てに該当する場合は、申請すると平成21年1月より自己負担が「2割」(ただし、平成26年4月1日以前に70歳到達した方は75歳到達まで特例措置により1割)となる。

1. 標準報酬月額28万円以上かつ収入の額が383万円以上である。
2. 70歳以上の被扶養者がいないかたで、後期高齢者医療の被保険者等に該当したことにより被扶養者でなくなったかたがいる。
3. 当該被保険者および2.の被扶養者であった方の合計額収入が520万円未満である。

26.医療と介護の自己負担額が高額になったとき
  【高額介護合算療養費支給申請書】

 
手続き

高額介護合算療養費支給申請書を提出する。

介護保険者に交付された「自己負担額証明書」を添付する。
(「自己負担額証明書」は介護保険者に申請することにより交付されるもの)

計算期間(8月1日〜翌年7月31日)に他健康保険加入歴がある場合は、その健康保険組合等(医療保険者)が発行した「自己負担額証明書」を添付する。

事務担当者向けマニュアル

『高額介護合算療養費』は、同一世帯内に介護保険受給者がいる場合、1年間(毎年8月1日から翌年7月31日まで)にかかった医療(健康)保険と介護保険の自己負担合算額が自己負担限度額(添付ファイル参照)を超えたとき、基準日(7月31日)現在加入している医療(健康)保険へ所定の申請をすると、医療(健康)保険・介護保険の比率に応じて自己負担限度額を超えた金額が支給される制度です。(介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給される。)

医療(健康)保険ごとに自己負担額が合算されますので、同一世帯において異なる医療(健康)保険に加入されている方とは合算されない。

年度途中で転職・転居等により、医療(健康)(介護)保険者が変更となった場合、変更前の保険における自己負担額も合算の対象となる。その場合、変更前保険者が交付した「自己負担額証明書」の添付を要する。

自己負担限度額(年額)は、毎年8月1日から翌年7月31日の12ヶ月で計算される。


注意

初年度は平成20年4月1日から平成21年7月31日の12ヶ月で計算される。
初年度の自己負担限度額は、計算期間に合せ12ヶ月の限度額を4/3倍した額となっている(添付ファイル参照)。
ただし、12ヶ月で算出した支給額が16ヶ月で算出した支給額よりも多い場合は、12ヶ月で算出した額が支給される。


ご参考〜支給までの流れ〜

1. 介護保険の被保険者は、介護保険者(市区町村)に「支給兼自己負担額証明書交付申請書」を提出する。
2. 1の申請を受けた介護保険者(市区町村)から、「自己負担額証明書」が交付される。
3. 2の交付を受けた方が属する「医療(健康)保険の被保険者」が、医療保険者(健康保険組合等)に2の証明書を添付して支給申請を行う。
4. 医療保険者(健康保険組合等)が支給額を計算し、介護保険者(市区町村)に計算結果(支給額)を連絡する。
5. 医療保険者(健康保険組合等)と介護保険者(市区町村)よりそれぞれ高額介護合算療養費が支給される。

27.自己負担額証明書の交付を受けたいとき
  【自己負担額証明書交付申請書】

 

手続き

自己負担額証明書交付申請書に必要事項を記入のうえ提出する。

事務担当者向けマニュアル

退職後の被保険者(被扶養者含む)が基準日(7月31日)現在加入されている医療保険者(健康保険組合等)に「高額介護合算療養費支給申請」(共通フォーム「11-3」参照)を行う場合、以下に該当する者は「自己負担額証明書交付申請」を行う必要がある。
申請により発行された「自己負担額証明書」は、当健康保険組合以外の医療保険者(7月31日現在加入されている健康保険組合等)へ「高額介護合算療養費」を申請する場合に添付する。

1. 「高額介護合算療養費」の計算期間(8月1日〜翌年7月31日)に当健康保険組合の加入歴がある。
2. 7月31日現在、当健康保険組合の資格を喪失している。
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