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申請書類一覧

現金給付振込口座変更に関する手続き
  • 現金給付振込先銀行口座(新設・変更)届

     1入社したとき・氏名変更したとき

    記入見本
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扶養に関する手続き
保険証に関する手続き
  • 氏名変更・フリガナ訂正・生年月日訂正届
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    滅失・き損届兼再交付申請書
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    住所変更届
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病気やけがをしたとき
高額療養をうけたとき
  • 健康保険限度額適用認定申請書

     入院などで窓口支払を自己負担限度額にしたいとき

    記入見本
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    高額療養費支給申請書

     退職者で医療費の負担が一定額以上になったとき

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    限度額適用・食事療養標準負担額減額申請書

     前年度住民税非課税者の限度額申請書

    記入見本
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    食事療養標準負担額差額支給申請書

     前年度住民税非課税者が食事差額代をうけるとき

    記入見本
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    特定疾病療養受療証交付申請書

     腎透析・血友病・HIV感染で高額治療を受けるとき

    記入見本
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    高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
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補装具の購入や自費診療をうけたとき
  • 療養費支給申請書
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     ・やむを得ず自費診療になった場合
    記入見本
     ・以前加入していた健康保険の被保険者証等を使用してしまった場合
    記入見本
     ・医師が必要と認めた治療用装具を購入した場合
    記入見本
     ・小児(9歳未満)の弱視等の治療用眼鏡を購入した場合
    記入見本
     ・医師の指示に基づき弾性着衣を購入した場合
    記入見本
     ・医師の同意・指示により、はり・灸、あん摩・マッサージなどの施術を受けた場合
    記入見本
     ・海外で治療を受けた場合
    記入見本
    同意書(療養費)
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    海外用.調査に関わる同意書(海外療養費)
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    海外用.診療内容明細書
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    海外用.領収明細書
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    海外用.歯科診療内容明細書
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移動が困難で移送されたとき
傷病で働けず給与が出ないとき
接骨院・整骨院にかかったとき
  • 接骨院・整骨院受診時の領収証コピー貼付票

     (令和元年8月施術分より不要)

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    からだを痛めた時の状況連絡票

     (令和元年8月施術分より不要)

    記入見本
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出産したとき
亡くなったとき
退職するとき(任意継続)